製 品 配 布 申 請 書

   年　　月　　日　

　国立研究開発法人
農業・食品産業技術総合研究機構
動物衛生研究部門所長　　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名（名称）　　　       　　　　

　下記のとおり配布を申請します。

記

　１　配布を受けようとする製品の名称

　２　数　　　　量

　３　参 考 事 項