情報提供時の添付用様式
（電子メールに添付してお送りください）

情報提供年月日：
（例　2017年7月7日）

情報提供者の氏名：

情報提供者の所属組織（組織に所属している場合）：



情報提供者の電子メールアドレス：


情報提供いただく対象：
例1　不明の虫４
例2　画像のページ名：mushi_fumei2_02.html
例3　画像ファイル名：k_02_s_IMG_0436.jpg


その診断：


診断の根拠：